Gentili dottori, richiedo un parere multidisciplinare per un quadro clinico cronico e complesso.

Gentile paziente, il suo è effettivamente un quadro complesso e verosimilmente multifattoriale, in cui componenti biomeccaniche lombosacrali, fenomeni infiammatori articolari e sensibilizzazione periferica post-chirurgica possono interagire tra loro. Dalla descrizione clinica e dai reperti RM, emerge un segmento L5-S1 biomeccanicamente molto stressato: discopatia avanzata, protrusione, stenosi foraminale/recessuale, sacralizzazione di L5 e flogosi faccettale rappresentano tutti elementi che possono contribuire a dolore meccanico cronico e ad uno stato di irritazione neuro-muscolare persistente. Per rispondere ai suoi quesiti su una possibile relazione tra stenosi/flogosi L5-S1 e sensibilizzazione periferica post-chirurgica in base alla mia personale esperienza le dico sì, è plausibile. Pregressi interventi inguino-scrotali multipli possono determinare fenomeni di sensibilizzazione neuropatica periferica a carico di nervi ileoinguinale, genitofemorale, pudendo o delle reti autonomiche pelviche. In un sistema già “ipersensibilizzato”, una sofferenza meccanica lombosacrale cronica può agire da fattore amplificante attraverso aumento del tono muscolare difensivo, irritazione radicolare cronica, neuroinfiammazione persistente, alterazioni della modulazione centrale del dolore. Non sempre esiste una compressione nervosa “franca” responsabile di tutto il quadro; spesso si crea invece una sommazione di input nocicettivi periferici e spinali. Per quanto attiene al quesito su una correlazione tra ipertono dello psoas e congestione delle vescicole seminali le rispondo che una correlazione indiretta è possibile. Lo psoas è strettamente collegato alla biomeccanica lombopelvica e può influenzare tensioni del pavimento pelvico, dinamica addomino-pelvica, irritazione del plesso lombare, assetto autonomico locale. In alcuni pazienti con ipertono cronico dello psoas e disfunzione pelvica si osservano sintomi riferiti genito-pelvici, senso di congestione, tensione perineale o discomfort pelvico profondo. Tuttavia, le vescicole seminali non sono generalmente coinvolte da una compressione diretta: più probabilmente si tratta di una risposta neuro-muscolare e vascolare secondaria. Il fatto che i sintomi fluttuino con postura e carico rafforza ulteriormente l’ipotesi biomeccanica/funzionale. In merito all'approccio terapeutico, personalmente, in assenza di deficit neurologici importanti o di stenosi severa con chiara indicazione chirurgica, ritengo prioritario un approccio fisiatrico multidisciplinare altamente specializzato prima di considerare ulteriori procedure invasive. L’obiettivo dovrebbe essere ridurre il sovraccarico biomeccanico L5-S1, trattare l’ipertono psoas-pelvico, migliorare la stabilizzazione lombopelvica, desensibilizzare il sistema nervoso periferico e centrale, evitare ulteriore irritazione cicatriziale inguinale. Potrebbero avere un ruolo una fisioterapia mirata lombopelvica, un lavoro sul controllo motorio, una terapia miofasciale esperta, una valutazione del pavimento pelvico maschile, una eventuale terapia antineuropatica modulata, infiltrazioni diagnostico-terapeutiche selettive (faccette/articolazioni/interfacciali) se indicate. L’approccio neurochirurgico andrebbe valutato solo dopo accurata correlazione clinico-radiologica e soprattutto se si documentasse una reale componente compressiva instabile o ingravescente responsabile del quadro. In casi come il suo è fondamentale evitare sia la sottovalutazione (“è solo muscolare”) sia il rischio opposto di inseguire continuamente nuove procedure chirurgiche in un sistema già sensibilizzato da molteplici interventi. Dott. Mauro Colangelo, Neurologo e Neurochirurgo